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Quelles prises en charge pour une ALD ? Certaines sont exonérantes : les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond. Vous êtes exonéré du ticket modérateur. D'autres ne sont pas exonérantes : vous êtes alors remboursé aux taux habituels de la Sécurité sociale. La prise en charge est donc différente et peut nécessiter la mise en place d'un protocole de soins. Ce dernier se traduit par un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits à la prise en charge à 100%.
Quelles sont les affections concernées ?
Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.Liste des ALD 30Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.Il s'agit des affections suivantes :Accident vasculaire cérébral invalidant
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
Bilharziose compliquée
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
Maladie coronaire : infarctus du myocarde
Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)
Maladie d'Alzheimer et autres démences
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)
Paraplégie
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
Polyarthrite rhumatoïde évolutive
Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires)
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
Sclérose en plaques
Scoliose idiopathique structurale évolutive
Spondylarthrite grave
Suites de transplantation d'organe
Tuberculose active, lèpre
Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome)
Vous êtes atteint atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant
Un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux est nécessaire.
Quelles sont les conditions de prise en charge ?
ALD 30
Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.Vous bénéficiez du tiers payant ; vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %
Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
ALD 31
Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.Vous bénéficiez du tiers payant .; vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %
Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
ALD 32
On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteuxIl n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.En quoi consiste le protocole de soins ?
Le protocole de soin se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.Le protocole a une durée déterminée.Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin de l'Assurance maladie.Il se compose de 3 volets :1 est conservé par votre médecin traitant
1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie
1 vous est destiné. Vous devrez le signer et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.
Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie
Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables
Médecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.
D'un arrêt de travail de plus de 6 mois
Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.